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各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

《湖南省基本醫療保險參保長效機制創新綜合試點方案》已經省委、省人民政府同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。

湖南省人民政府辦公廳

2025年11月26日

（此件主動公開）

湖南省基本醫療保險參保長效機制創新綜合試點方案

為進一步鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫療保險制度根基，根據《中共湖南省委辦公廳 湖南省人民政府辦公廳印發〈關于深化醫藥衛生體制改革 提升人民健康水平總體方案〉的通知》（湘辦發〔2025〕14號）和《國家醫療保障局辦公室關于開展基本醫療保險參保長效機制創新綜合試點工作的通知》（醫保辦函〔2025〕36號）要求，結合我省工作實際，制定本方案。

一、試點目標

堅持全民參保、精細管理、精準擴面、可持續籌資、高效服務、全社會參與，通過機制創新、政策協同，開展基本醫療保險參保長效機制創新綜合試點，形成參保管理服務新模式，實現全省常住人口基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）參保率穩定在95%以上，困難群眾應保盡保，促進基本醫保制度公平、可持續、高質量發展。

二、試點范圍

省內所有醫保統籌區。

三、主要任務

（一）探索“醫療+醫保+金融”信用參保就醫模式。健全以醫保繳費記錄、醫保基金使用記錄等為基礎的信用評價體系。金融機構依據信用評價結果，提供“信用參保”“信用支付”服務。探索構建保險機構參與的資金呆賬風險共擔機制。鼓勵慈善機構、紅十字會等對確有困難的參保人員給予資助幫扶。（省醫保局、省衛生健康委、湖南金融監管局、省民政廳、省紅十字會按職責分工負責）

（二）探索運用醫保錢包促進參保繳費機制。為全省參保群眾設置醫保錢包賬戶，醫保錢包可用于接收省內外近親屬醫保錢包余額轉賬，接收慈善組織、企業、個人等社會力量參保資助資金轉賬。（省醫保局負責）

（三）優化重點人群參保管理及服務模式。支持新生兒憑出生醫學證明參保。支持港澳臺胞憑居住證參保。試行新生兒出生當年度參保優惠政策。有條件的地方，可以整合資金來源，對確有需要的特殊群體參保資助辦法予以完善。支持工會對職工依法生育的未成年子女參加居民醫保的個人繳費部分予以報銷，鼓勵基層工會直接為其購買居民醫保。確保領取失業保險金人員，在失業后醫保斷繳至失業保險代繳醫保費期間的待遇銜接。探索政策范圍內生育醫療費用“零自付”。推動養老退休和醫保退休同步辦理。（省醫保局、省財政廳、省稅務局、省人力資源社會保障廳、省教育廳、省總工會按職責分工負責）

（四）推動部門數據共享和工作協同。省直相關部門按照職責，通過省大數據總樞紐依法向醫保部門共享自然人相關政務數據，并及時完善更新。構建“三醫聯動一張網”，實現醫療、醫保、醫藥等部門與醫療衛生機構、零售藥店、藥械生產和批發企業的數據聯通。醫保、稅務部門持續加強信息平臺的全面對接和系統功能優化。（省醫保局、省稅務局、省衛生健康委、省數據局、省政務服務和大數據中心等按職責分工負責）

（五）構建“一人一檔”全民參保數據庫應用體系。建設“一人一檔”參保數據庫，逐步實現一村（社區）一檔、一企一檔、一戶一檔、一校一檔，并按照數據共享要求，通過大數據總樞紐提供數據共享服務。推動居民參保信息和居民健康檔案數據融合歸集，并通過大數據、人工智能等技術運用，探索開展個性化健康管理服務。（省醫保局、省公安廳、省教育廳、省衛生健康委、省市場監管局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農業農村廳、省殘聯按職責分工負責）

（六）強化參保動員宣傳。各市州人民政府組織推動參保動員宣傳工作。積極依托社會力量，培養各村（社區）負責人、網格員、志愿者等組成的宣傳隊伍。廣泛發動各級各部門、定點醫藥機構、金融機構、通訊公司等通過多種途徑和方式開展參保動員，大力宣傳醫保政策。組織協調廣播電視和網絡視聽媒體創新方式、拓展路徑，常態化開展“湘醫保·心服務”惠民舉措宣傳，講好醫保故事。廣泛宣傳“參保受益、不參受損”典型事例，用身邊人、身邊事開展宣傳動員。建立醫療服務與保障能力提升補助資金用于參保動員正向激勵機制，將參保動員成效評估指標納入資金分配因素。通過家庭醫生簽約服務費激勵等措施，鼓勵基層醫療機構參與參保宣傳動員工作。（省醫保局、省稅務局、省財政廳、省廣電局、湖南金融監管局，各市州人民政府按職責分工負責）

（七）創新社會力量參與參保動員合作方式。探索金融、慈善、商業保險等第三方參與的融合參保新機制，鼓勵社會力量將參保動員宣傳與自身業務或公益項目相結合。推動醫保部門與通訊服務、視頻服務、金融服務等企業開展“微獎勵”合作，以多種形式動員參保。探索通過慈善捐贈、打擊欺詐騙保追回基金等方式增加居民醫保基金收入。（省醫保局、省財政廳、省稅務局、省民政廳、省衛生健康委按職責分工負責）

（八）探索居民醫保分檔繳費機制。完善居民醫保籌資機制，推動繳費與城鄉居民人均可支配收入相匹配，試行差異化個人繳費標準。（省醫保局、省財政廳、省稅務局按職責分工負責）

（九）持續提升參保獲得感。建立醫保積分獎勵制度，創新醫保增值健康服務。開展按人頭付費的基層門診統籌綜合改革，提高門診保障水平。擴大基層醫療衛生機構常見病、慢性病藥品采購范圍。取消慢特病門診用藥先行自付和居民醫保高血壓糖尿病門診用藥醫保支付標準的規定（國家談判、集采藥品除外）。（省醫保局、省財政廳、省衛生健康委按職責分工負責）

（十）持續完善多層次保障體系。完善以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。強化商業保險與基本醫保有效銜接、錯位發展。做優做強“湖南醫惠保”，逐步擴大保障內容，穩步提升保障水平，推行定點醫療機構基本醫保、大病保險、“湖南醫惠保”、醫療救助同步結算。推進醫保報銷與職工醫療互助補助發放“一站式”結算。推動醫保結算信息與國家慈善醫療救助信息管理服務平臺有效銜接，促進慈善醫療救助項目智能匹配和資源優化。（省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、湖南金融監管局、省總工會、省民政廳按職責分工負責）

四、實施步驟

（一）實施階段（2025年12月31日前）。各級各部門按照試點任務安排，全面推進各項政策措施落實落地，持續跟蹤試點效果，總結成功經驗和做法。

（二）深化階段（2026年9月前）。吸取借鑒前期試點經驗，優化工作措施，持續推進試點工作走深走實。

五、工作要求

各市州、縣市區人民政府要加強組織領導，推進所屬行政區域內試點任務落實落地；省直各有關部門要明確專人負責推進試點工作，建立健全信息資源共享和工作聯動機制，按照任務分工壓實責任，確保試點工作取得實效。