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根據國家醫保局《關于開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》（國醫保電〔2025〕18號）及《湖南省醫療保障局關于常態化開展定點零售藥店藥品“陰陽價格”監測處置的通知》（湘醫保函〔2025〕59號）的相關要求，為進一步深化醫保基金管理突出問題的專項整治工作，持續強化基金監管的高壓態勢，嚴厲打擊欺詐騙保及違法違規使用醫保基金的行為，切實維護醫保基金的安全和參保群眾的合法權益，現面向社會公開征集倒賣醫保回流藥、違規超量開藥、生育津貼騙保、藥品“陰陽價格”等違規使用醫保基金及欺詐騙保問題線索。具體公告內容如下：

一、征集時間

集中征集時間:即日起至2025年12月31日，誠邀社會各界踴躍提供相關問題線索。

二、征集范圍

衡東縣區域內各級定點醫療機構、零售藥店、相關企業及參保人，若存在以下情形，均納入征集核查范圍：

（一）倒賣醫保回流藥問題

1.定點醫藥機構存在偽造處方、空刷及套刷醫保憑證串換醫保藥品、誘導“回收”、誘導“沖頂消費”、不掃碼銷售等違規行為。

2.職業開藥人及參保人非法銷售醫保藥品，以及倒賣醫保藥品的違法行為。

3.藥品批發企業和零售藥店偽造隨貨同行單、偽造票據以“洗白”回流藥品、篡改購銷記錄，藥販子及卡販子進行欺詐騙保等不法行為。

(二)違規超量開藥問題

1.遠超臨床用量違規開藥、處方與診斷不符等問題，可能存在協助套取醫保藥品的行為。

2.違規冒名購藥、更換科室或跨機構超量購買同種藥品等現象。

3.接受職業騙保人提供的“處方提成”，在明知藥品將流入非法渠道的情況下仍違規開具超量處方；與職業騙保團伙串通，協助收集老年群體、困難群體、慢特病群體、“雙通道”購藥群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫保憑證，虛構診療購藥等行為。

(三)生育津貼騙保問題

1.通過偽造證明材料進行“造假申領”，冒用他人身份信息參保或辦理產檢備案，并以他人名義騙取生育津貼。

2.采用篡改參保時間、偽造勞動合同、社保繳費補繳記錄等手段，虛構申領條件以騙取生育津貼。

3.偽造或變造出生醫學證明、出院小結、醫療費用發票等材料，騙取醫保報銷和生育津貼雙重待遇。

4.虛構勞動關系進行“掛靠參保”騙保；虛報繳費基數以“抬高標準”騙取生育津貼。

5.批量注冊空殼公司，偽造勞動合同、工資流水等材料，為參保人虛構勞動關系以騙取生育津貼；中介機構涉嫌為不法企業招攬無業孕婦或異地參保人員騙取生育津貼；注冊無實際經營的商戶違規參保，精準計算滿足參保繳費時長要求后申領津貼，隨即注銷工商登記與社保賬戶，實現“短平快”騙保。

6.虛報繳費基數以“抬高標準”騙保。為參保孕婦臨時虛增工資基數，套取差額補貼；利用“新成立單位按首次參保基數計發津貼”等規定，首月為少數職工按較高基數繳費，后續為批量孕婦按此標準申領，形成“少數高基數帶多數騙保”的模式；參保人通過虛假申報營業收入，將繳費基數提高至當地上限標準，大幅提升津貼領取額度。

(四)定點零售藥店藥品“陰陽價格”問題

1.在銷售完全相同的藥品時，向醫保參保患者收取的價格高于非參保患者。

2.由于結算方式的不同，對醫保參保人員與非參保人員采取歧視性價格，構成不公平定價行為。

3.僅針對非參保人員提供額外返利、折扣、滿減等變相降價方式銷售藥品，而未對參保人員給予同等優惠。

4.其他涉及藥品“陰陽價格”、侵害參保人員權益或違規使用醫保基金的行為。

三、問題線索受理方式

（一）現場舉報舉報人可攜帶相關證據材料，前往被舉報人（單位）所在地醫保局基金監管部門反映情況。

（二）電話或信函舉報

舉報電話：0734-5229616

舉報郵箱：hdxybjjjg@126.com

通信地址：衡東縣醫療保障局（武家山）

四、注意事項

提供線索材料時，請盡可能確保內容全面且詳實，并附上相關聯系方式，以便進行核實與反饋。對于提供違法線索的公民信息，醫保部門將嚴格保密，依法予以保護；對于惡意捏造事實、誣告陷害他人的行為，將依法追究其法律責任。一旦舉報的問題線索經查屬實，醫保部門將依據相關規定對舉報人給予獎勵。

特此公告。

                        衡東縣醫療保障局

                        2025年11月11日