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HNPR-2024-36009

關于切實做好《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》落地執行工作的通知

湘醫保發〔2024〕53號

各市州醫療保障局、人力資源和社會保障局，省醫療生育保險服務中心、省社會保險服務中心，相關單位：

????為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，進一步提高參保人員的用藥保障水平，按照國家醫保局、人力資源社會保障部《關于印發〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫保發〔2024〕33號）要求，結合我省實際，現就切實做好《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（以下簡稱《2024年藥品目錄》）落地執行有關工作事項通知如下：

????一、目錄調整情況

????本次國家目錄調整，共有91個藥品新增納入目錄，43個藥品調出目錄，部分藥品從協議期內調入常規目錄，部分藥品增補了規格或調整了限定支付范圍。調整后，《2024年藥品目錄》共收錄藥品3159個，其中西藥部分1396個，中成藥部分1336個（含民族藥95個），協議期內談判藥品部分427個（含西藥369個、中成藥58個）。另外，基金予以支付的中藥飲片為892個。

????對本次國家目錄調整中續約失敗被調出的協議期內談判藥品，為保障用藥連續性，給予其6個月的過渡期，2025年6月底前醫保基金可按原支付標準繼續支付，過渡期內各統籌地區要采取有效措施做好銜接，指導定點醫療機構及時替換。

????二、規范支付標準

????（一）按照國家規定，結合我省實際，在《2024年藥品目錄》條目中增列了自付比例欄目。其中甲類藥品自付比例設置為0%；乙類藥品中通用名和劑型與2023年版藥品目錄一致的，維持原自付比例；《2024年藥品目錄》中新增的乙類藥品通過專家評審，確定了自付比例；基金予以支付的892個中藥飲片，自付比例設置為0%。具體藥品自付比例以公布目錄為準，與《2024年藥品目錄》一并印發。限工傷保險和生育保險支付時，不區分甲、乙類，全額納入工傷保險或生育保險基金支付范圍。

????（二）協議期內談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執行全國統一的醫保支付標準。談判藥品的支付標準包括基金和參保人員共同支付的全部費用，基金和參保人員分擔比例由省醫保局統一確定。新增的國家集中帶量采購中選藥品以本省中選價格作為支付標準。對于確定支付標準的競價藥品和國家集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格和醫保規定報銷。同一通用名藥品有多家企業生產的，鼓勵定點醫療機構和“雙通道”藥店優先配備價格不高于支付標準的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負擔。

????（三）協議期內，若談判藥品或競價藥品存在《2024年藥品目錄》未載明的規格需納入醫保支付范圍的，由相關企業向國家醫保局提出申請，國家醫保局確定相應支付標準后在全國執行。協議期內如有與談判藥品同通用名的藥品上市，省醫保局可根據市場競爭情況、同通用名藥品價格等，調整該藥品在本省的醫保支付標準。談判藥品或競價藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價的，省醫保局可按相關規定調整支付標準。

????三、提升供應保障

????（一）做好新增藥品掛網工作

????《2024年藥品目錄》中的談判藥品及參與競價的藥品可按我省藥品掛網規則及流程在醫保招采管理系統上申請掛網。談判藥品掛網價格不得高于《2024年藥品目錄》確定的支付標準；談判藥品協議期內如有同通用名同劑型藥品上市，按我省相關規則限價掛網。參與國家醫保局現場競價的企業，在支付標準有效期內掛網價格不得高于競價時的報價。

????（二）積極推進新增藥品進院

????各地醫保部門要會同有關部門，指導定點醫療機構合理配備、使用目錄內藥品。加強醫保定點醫療機構、工傷保險協議醫療機構和工傷康復協議機構協議管理，將合理配備、使用目錄內藥品的有關要求納入協議。各地確定2025年度基金支出預算時，應充分考慮目錄調整因素。對目錄內填補保障空白或大幅提高保障水平、歷史數據難以反映實際費用的藥品，相關病例可特例單議或暫不納入DRG/DIP付費。鼓勵各地醫保部門組織醫療專家對目錄調整情況進行解讀，提高醫療機構、醫務人員對目錄內新增藥品的了解。

????（三）完善“雙通道”藥品使用管理

????按照醫保談判藥品“雙通道”管理相關規定，對符合納入湖南省“雙通道”單行支付管理目錄規定的新增和續約藥品，經企業申請、專家評審、社會公示等程序，制定了《湖南省醫保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）》，共收錄通用名藥品268個（其中新增56個），與《2024年藥品目錄》同步印發執行，單行支付執行期為一年，到2025年12月31日止。對《湖南省醫保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2024年）》中續約不成功的藥品，為保障參保患者的用藥過渡需求，設置待遇支付過渡期，過渡期為兩個月（2025年1月1日至2025年2月28日），到期后不予支付。

????四、推動商保銜接

????各地醫保部門要會同有關部門積極發展惠民型商業健康保險，營造惠民型商業健康保險與基本醫保有效銜接的氛圍。積極支持惠民型商業健康保險根據《2024年藥品目錄》設計新產品或者更新賠付范圍，與基本醫保補充結合，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫療費用負擔。鼓勵有條件的地區探索開展惠民型商業健康保險進醫院，實現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。

????五、執行工作要求

????（一）各地要嚴格統一執行《2024年藥品目錄》和《湖南省醫保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品，也不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍、甲乙分類、自付比例和醫保支付標準。目錄中醫保支付標準有“?”標識的，各地醫保和人力資源社會保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標準。

????（二）各地要按照國家醫療保障局、國家衛生健康委《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》（醫保函〔2021〕182號）要求，會同有關部門督促醫保定點醫療機構、工傷保險協議醫療機構和工傷康復協議機構原則上應于2025年2月底前召開藥事會，根據《2024年藥品目錄》及時調整本機構用藥目錄，保證臨床診療需求和參保患者合理用藥權益。不得以醫保總額限制、醫療機構用藥目錄數量、藥占比為由影響藥品進院。

????（三）各地要建立規范便民的“雙通道”單行支付管理待遇審核和結算支付規程，有醫保限定支付范圍的按照支付范圍，無醫保限定支付范圍的按照藥品說明書，依托專家評審開展待遇審核工作，及時做好待遇支付。各地要結合實際提升“雙通道”待遇認定和管理的科學化水平，確保符合條件的參保人及時享受“雙通道”待遇。有條件的地方可積極探索依托定點醫療機構開展待遇認定工作，進一步優化流程，健全監督檢查機制。各地要做好“雙通道”兩定醫藥機構和責任醫師的增補調整工作，廣泛通知各定點醫療機構及時申報責任醫師信息。由各市州醫保局收集匯總全市范圍內新的“雙通道”定點醫療機構、定點零售藥店、責任醫師信息，于2025年2月28日前報省醫保局，省醫保局審核后統一公布。對《湖南省醫保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）》中有慈善贈藥的品種，各地要督促相關企業嚴格落實文件規定，切實加強監管，維護參保人合法權益。發現未按承諾履行慈善贈藥的企業，應及時上報省醫保局按相關規定處理。

????（四）各地醫保部門要進一步加強對“雙通道”處方流轉全流程監管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。嚴格按照規范醫保藥品外配處方管理加快電子處方推廣應用相關文件要求，自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質處方。特殊情況需要延長紙質處方使用時間的，由統籌地區報省醫保局同意，并向國家醫保局備案，延長不超過3個月。

????（五）省醫保局已按照國家醫保藥品分類與代碼數據庫發布更新情況對《2024年藥品目錄》和《湖南省醫保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）》中新增、調出、變更和過渡期的藥品信息統一進行了系統維護。各地要迅速組織定點醫藥機構及時做好最新藥品目錄信息的更新下載和目錄匹配工作，確保按時執行。同時，要做好智能監管子系統的對接，落實《2024年藥品目錄》管理要求，加強費用審核和基金監管。在執行過程中，發現系統維護問題，要及時逐級上報。

????（六）《2024年藥品目錄》落地過程中，各地醫保部門和人力資源社會保障部門要及時做好新聞宣傳和政策解讀，加強對醫務人員、經辦人員培訓，及時回應患者和社會關切，營造各方面理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各地遇有目錄品種界定、說明書或支付范圍理解等方面的問題，請及時反饋省醫保局，省局向國家醫保局報告后確定。

????本通知自2025年1月1日起全省統一正式執行，《關于切實做好〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）〉落地執行工作的通知》（湘醫保發〔2023〕53號）涉及的《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑目錄》和《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險中藥飲片目錄》與本通知同步執行，有效期兩年。

????附件：1.國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）

??????????2.湖南省醫保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）

湖南省醫療保障局

湖南省人力資源和社會保障廳

2024年12月27日

????（此件主動公開）

（2024年12月30日印發）